Definición

Corresponde a un deterioro agudo de la función circulatoria, caracterizado por una inadecuada perfusion organica y tisular. Se produce una inadecuada entrega de oxigeno y nutrientes a los tejidos, lo cual sumado a una inadecuada excresion de los desechos metabolicos, conducen a una disfunción celular y posteriormente, si no se corrige, a una muerte celular

Fisiopatología

La entrega de oxigeno esta determinada por:

• GC

• Contenido de Oxigeno

  • Concentracion de Hb

  • Saturación de Oxigeno

  • Presión Parcial de Oxigeno (PaO2)

El shock puede estar condicionado tanto por:

• Aumento de las Demandas Metabolicas

  • Sepsis

  • Asociado a Drogas

  • Transtornos de la termorregulación

• Disminución de la oferta de Oxigeno y nutrientes (GC)

  • Disminución de la precarga

    • Depleción de volumen (perdida de sangre o deshidratación)

    • Aumento de la capacitancia venosa

  • Falla de bomba

    • Disminución de la sistólica (Asfixia, prematurez)

    • Disminución de diastolica (prematurez, miocardiopenia hipertrófica, taquiarritmia)

    • Cardiopatía congenita obstructiva

  • Regulación vasomotora anormal

    • Aumento de postcarga (transición neonatal, drogas vasoactivas)

    • Disminución de la precarga (insuficiencia suprarrenal, sepsis)

Fases del Shock

1. Shock Compensado → La perfusión de los organos vitales esta dado por los reflejos simpaticos, los cuales aumentan la Resistencia Vascular Sistemica (RVS), esto no se da en los RNpT extremos. Pueden producirse minimos cambios vitales como:

   1. Aumento de la FC

   2. Vasoconstricción Periferica

   3. Pulsos Perifericos debiles

   4. Ileo (debido a la disminución de la perfusión intestinal)

   5. Oliguria (por el aumento de la secrecion de vasopresina y renina lo cual lleva a nivel renal a conservar agua y sales)

2. Shock no compensado → La entrega de oxigeno y nutrientes llega a ser insuficiente para cubrir las demandas metabolicas, por lo que se lleva a cabo el metabolismo anaerobico, aumentando el acido lactico y piruvico, lo cual lleva a una acidosis metabolica. Esto deteoria la contractibilidad cardiaca y su respuesta a las catecolaminas. Clinicamente se manifiesta como:

   1. Hipotensión

   2. Llene capilar enlentecido

   3. Taquicardia acentuada

   4. Piel fria

   5. Polipnea importante

   6. Oliguria o anuria

3. Shock Irreversible → De no realizarse una intervención en la fase anterior, los orgaos vitales sufren un extenso daño que lleva a secuelas o muerte

Diagnóstico

1. Hipontesión → Variable más utilizada, sin embargo, su aparición no refleja necesariamente un problema de perfusión en los tejidos. Por otra parte, su aparición en contexo de un paciente con historia compatible con compromiso hemodinamico debe sospechar de un @@Shock No compensado @@

   1. Durante las 24 - 72 hrs

      1. RNpT: PAM < EG en sem

      2. RNT: PAM < 40 mmHg

   2. Despues 72 hrs

      1. RNpT: PAM <30 mmHg

      2. RNT: PAM < 50 mmHg

2. Llene Capilar Enlentecido → En RN es mas filedigno hacerlo en torax. El problema es que puede estar influenciado por la T° corporal y ambiental

   1. Llene capilar < 4 seg = Flujo sanguíneo sistemico disminuido

3. Oligoanuria → Hay una menor filtración glomerular por una menor perfusión renal. Hay que considerar que los RNpT pueden tener una oliguria sin falla renal de por medio, debido a su inmadurez tubular. Tambien considerar que es normal que haya una diuresis < 1ml/kg/h durante las primeras 24 hrs de vida

4. Lactato Elevado → Resultado de un metabolismo anaerobico que se lleva a cabo en los tejidos por falta de O2. Tener en consideranción que se eleva con la Epinefrina, por lo que no serviria como marcador en ese caso

Tratamiento (medidas Generales)

1. Instalación de Cateteres Umbilicales para:

   1. Monitorizacion invasiva de la PA (PIA)

   2. Toma de Examenes

   3. Paso de Medicamentos Vía Central

2. Control de la T° del paciente → Evitar la hipo e hipertersmia

3. Monitoreo y registro constante de:

   1. P/A

   2. FC y FR

   3. Sat. de Pulso

4. Medición de Balance Hidrico estricto → Instalación de Cateter Vesical

5. Evaluacion de:

   1. GSA de forma seriada

   2. Lactato

   3. Glicemia

   4. Hto/Hb (Hemograma)

   5. Calcio

   6. ELP

   7. Radiografía de Torax o Abdomen (según corresponda)

   8. Tamizaje de Enfermedades metabolicas (si no existe causa clara del shock)

6. Nutrición parenteral

Tratamiento (Medidas Especificas)

1. Volumen → Debe indicarse en casos de hipodébito, cuando exista una perdida de volumen confirmada (es decir Shock Hipovolemico o Shock distributivo). El volumen a administrar sera 10 ml/kg en 20 - 30 min. Se puede utilizar

   1. Solución Salina Isotonica

   2. Plasma Fresco congelado (ante evidencia de alt. de la coagulación)

   3. Globulos rojos/Sangre (ante evidencia de anemia o perdida sanguinea)

2. Drogas Vasoconstrictoras (Vasoactivas)

   1. Dopamina

   2. Dobutamina

   3. Adrenalina

   4. Noradrenalina

   5. Milrinona

3. Corticoides → Pueden ser utiles ante un shock refractario a expansores de volumen y drogas vasoactivas

   1. Hidrocortisona → 1 mg/kg c/8 - 12 hrs x 3 dias (no más)

      1. Si la respuesta es adecuada → Bajar a 0.5 mg/kg/dosis